La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico se creó por la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada. La ASES es una corporación pública con plena capacidad para desarrollar las funciones que la ley le encomienda.
La Administración tiene la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradoras, y/u organizaciones de Servicios de Salud, un sistema de seguros de salud que eventualmente les brinde a todos los residentes de la Isla acceso a cuidados médico-hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera.
Además, fiscaliza y evalúa los servicios que ofrecen las compañías aseguradoras contratadas.
Administración y fiscalización pertinente y oportuna para que los servicios sean de calidad y accesibles bajo un concepto de "value based" centrado en el beneficiario y con un mayor apoyo al proveedor.
Dirigir eficientemente la negociación, implementación y fiscalización de los modelos de servicios de salud aplicables al mejoramiento de la salud del país, fomentando la educación hacia la prevención y sustentando el cuidado coordinado que traigan una cultura de mejoramiento continuo, ágil, sensible, diligente y competitiva. Establecer los más rigurosos estándares de salubridad para el control de enfermedades haciendo de la práctica de la medicina una accesible y efectiva, vigilando la existencia inclusiva y amplia de proveedores de servicios y socios de negocio que garanticen el modelo de servicios transparente y de excelencia.
En la ASES estamos comprometidos con brindar servicios a todos nuestros clientes, fundamentados en los siguientes
valores:
Calidad
Compromiso
Empatía
Equidad
Excelencia
Inclusivo
Integridad
Transparencia
Estos valores caracterizan el desempeño de cada empleado de ASES al brindar sus servicios al pueblo puertorriqueño, demostrando como servidores públicos su compromiso con el bienestar de su país.
Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, se le conoce como la "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”. Para acceder esta Ley, puede oprimir el siguiente botón.
Notas:
1. Incluye Negociación, Comunicaciones y la función de Planificación Estratégica.
2. Como parte de sus funciones, se encarga de brindar asesoramiento tanto al Director Ejecutivo como a todos los componentes de la agencia, representar legalmente a la ASES, preparar contratos y trabajar todo lo relacionado con al legislación, referente a los temas bajo su jurisdicción.
3. Tiene la función de fiscalizar y determinar si las entidades de salud contratadas cumplen con los requerimientos contractuales y reglamentarios y brinda el seguimiento a los planes correctivos. Incluye la División de Adjudicación de Propuestas.
4. Considera las funciones de ingresos, presupuesto, reconciliación bancaria, flujo de efectivo y cuentas a pagar.
5. Integra las divisiones de: Operaciones y Comunicaciones, Programación y Desarrollo y Evaluación y Control de Datos.
6. Cuenta con las divisiones de: Asuntos Clínicos, Farmacia, Calidad y Estadística.
7. Entre sus funciones se considera el procesar las quejas y querellas, así como realizar las gestiones administrativas necesarias para resolverlas.
La misión de la Administración de Seguros de Salud es velar y asegurar el uso prudente de los fondos públicos, tanto estatales como federales. Esto se realiza en coordinación con las agencias del gobierno federales, estatales y asociados de negocios para detectar y prevenir el fraude, abuso y desperdicio de los programas de salud en Puerto Rico.
Se refiere a cualquier acto intencional y deliberado que se realiza con el propósito de engañar o hacer falsas declaraciones para obtener un beneficio personal, o beneficiar a otra persona.
-Proveedor que factura por servicios no prestados.
-Beneficiario que ofrece información falsa para cualificar al Programa Medicaid.
-Farmacia factura una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.
Es el uso excesivo o impropio de un producto, servicio, o beneficio el cual resulta en gastos excesivos o innecesarios para el sistema del cuidado de salud.
-Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no medicamente necesarios.
-Exceso en la orden de pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica.
-Visitas a diferentes proveedores para obtener recetas de un mismo medicamento.
-Diferentes proveedores ordenando las mismas pruebas o estudios.
-Manejo de cuidado médico deficiente.
-Lea su reporte trimestral de utilización, si usted encuentra un servicio facturado a su cubierta, que usted no recibió, repórtelo.
-Conozca los beneficios y copagos de su cubierta, si le cobran un copago mayor al que le corresponde o le cobran por un servicio cubierto, repórtelo.
-Si usted conoce un beneficiario(a) del plan de Salud del Gobierno, que tiene otro plan médico privado y no lo ha informado, repórtelo
-Mantenga su tarjeta de identificación del plan médicoen un lugar seguro.
Si usted tiene información o sospecha de algún posible caso de fraude o abuso al Plan de Salud del Gobierno, Plan Vital, puede comunicarse de manera confidencial mediante:
Accede al Formulario: oprima este enlace para completar el formulario.
Llamada telefónica: 787-522-0900 (lunes a viernes 8:30 a.m. hasta las 4:30 p.m.)
Correo electrónico: asesdenuncia@ases.pr.gov
Dirección postal: ASES Oficina de Cumplimiento PO Box 195661 San Juan PR 00919-5661
-El nombre del proveedor y cualquier número de identificación que pueda tener del mismo.
-El nombre del beneficiario y cualquier otra información que pueda identificarlo.
-Breve descripción de los actos a reportar (lugar, fecha, etc.).
-La razón y cualquier otra información por la que cree que no debería haberse pagado el servicio.
Junta de Directores de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES)
De tener alguna duda o pregunta, favor enviar correo electrónico a convocatorias@ases.pr.gov
Para comunicarse con la Oficina de Recursos Humanos, favor llamar al 787-522-0908, 787-522-0921 & 787-522-0922
El componente de Estadísticas maneja la producción y análisis datos en respuesta a solicitudes específicas internas de ASES, de otras agencias de gobierno en el desempeño de sus funciones, de compañías u organizaciones particulares, y de instituciones educativas, entre otras. Además, el Análisis y Evaluación Estadística de los datos bajo el Plan de Salud del Gobierno, está basado en el reglamento federal bajo el código 42 CFR Sub-parte 438 D. Dicha reglamentación federal establece que la ASES debe monitorear que las organizaciones de salud en efecto tengan mecanismos para detectar baja utilización y sobreutilización de los servicios de salud.
