La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) continuará publicando información adicional sobre la implementación del Sistema basado en el Grupo relacionado con el Diagnóstico (DRG, por sus siglas en ingles) en este sitio web.

Puerto Rico Inpatient Hospital APRDRGs Hospital Meeting (ENG)

‍

Historial

A partir de 2019, la Junta de Supervisión y Administración Financiera (JSF) comenzó a expresar su interés en buscar reformas basadas en el valor y otras estrategias de contención de costos en la atención médica, y las describió en su Plan Fiscal para el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. En respuesta, ASES comenzó a trabajar con un contratista para desarrollar un sistema de pago basado en DRG para los hospitales que operan bajo el programa Plan Vital. A lo largo de los años, ASES ha estado analizando los servicios prestados por las necesidades médicas del hospital y el sector general que opera para abordar el DRG. En el cronograma original, el sistema de pago basado en DRG estaba programado para entrar en funcionamiento el 1 de octubre de 2020.

Como resultado del análisis y las estrategias establecidas para el programa, ASES lanzará la Metodología de Grupos Relacionados con el Diagnóstico APR para todos los hospitales que prestan servicios en el Programa Vital del Plan Medicaid a partir del 1 de octubre de 2025.

Este esfuerzo también ha abordado el requerimiento de la JSF de Puerto Rico en la implementación de los mejores esfuerzos para la correcta administración y asignación de fondos en el sector de la salud. ASES ha trabajado en estrecha colaboración con todas las partes involucradas: Asociación de Hospitales de Puerto Rico (PRHA, por sus siglas en inglés), Organizaciones de Cuidado Coordinado(MCO, por sus siglas en inglés) y entidades gubernamentales, para modelar e implementar la Metodología DRG con éxito, asegurando una compensación objetiva a los hospitales y garantizando el mejor acceso a la atención hospitalaria a los beneficiarios del Plan Vital de Medicaid.

Como se indica en el Plan de Transformación 2023 publicado por la JSF en abril de 2023, ASES iba a lanzar un modelo de pago basado en DRG el 1 de octubre de 2024. Sin embargo, a partir de mayo de 2024, la fecha de implementación se ha trasladado al 1 de octubre de 2025, debido a las preocupaciones expresadas por las partes interesadas en torno al cambio de sistema. El retraso en la fecha de entrada en vigor dará más tiempo a los MCO y a los hospitales para implementar cambios en el sistema para la transición.

‍

Implementación

Actualmente, ASES está trabajando para transformar su sistema de pago por servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados a tarifas de pago de DRG prospectivas, adoptando la metodología de DRG refinado para todos los pacientes (APR‑DRG, por sus siglas en inglés).

Esta metodología se aplicará a todos los servicios de hospitalización prestados por los hospitales de cuidado agudo a corto plazo a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno, del Programa Vital. La intención de la transición a una metodología de pago de APR-DRG es alinear mejor el reembolso con los recursos necesarios para el tratamiento.

La metodología APR-DRG es adoptada por muchos Programas de Medicaid en todo el territorio continental de los Estados Unidos, ya que:

• Introduce el reembolso estandarizado, aumentando la eficiencia y la transparencia  
• Reduce potencialmente la duración media de la estancia (reducción de servicios innecesarios o ineficaces)
  • En el caso de las admisiones regulares, los hospitales reciben una cantidad fija en virtud de los DRG (es decir, por tasa de alta), independientemente de la duración de la estancia; por lo tanto, puede incentivar a los hospitales a tratar y dar de alta al beneficiario. Bajo una estructura de tarifa por día, cuanto más tiempo permanezca el miembro en el hospital, mayor será el pago.
  • Tenga en cuenta que el sistema DRG incluye una política de valores atípicos para abordar los casos excepcionalmente costosos.
• Permite la medición del índice de combinación de casos de forma estandarizada utilizando las ponderaciones DRG. Las ponderaciones de los DRG reflejan las necesidades de recursos de cada tipo de descarga en relación con los otros DRG:
  • Hay ponderaciones nacionales de 3M™ APR-DRG disponibles para su adopción
  • Hay actualizaciones anuales de las agrupaciones y ponderaciones de DRG.

• Proporciona una metodología de reembolso estándar para la contratación de MCO.

• Proporciona la capacidad de ampliar el monitoreo de la calidad y los pagos basados en el valor, ya que existen herramientas para identificar los reingresos y las complicaciones de una estadía hospitalaria en función de los APR-DRG

• Mejora la previsibilidad de los gastos de los MCO para estadías regulares de pacientes hospitalizados

• Ofrece la opción de incorporar pagos de educación médica de posgrado (GME, por sus siglas en inglés) para abordar los costos relacionados con GME de los hospitales (dentro de la tarifa base de DRG o como un complemento separado)

‍

En el primer año de implementación 2025-2026, el sistema APR-DRG de Puerto Rico utilizará tarifas base específicas para caada hospital, desarrolladas en base a los pagos totales y altas de las reclamaciones históricas de atención administrada en hospitales para pacientes hospitalizados. Los egresos que excedan sustancialmente los requisitos típicos para las estadías de pacientes en la misma categoría de DRG, recibirán un pago atípico para compensar al hospital con una cantidad fija por los costos no representados en el pago base.  

‍

El software APR-DRG para el procesamiento de reclamaciones y los cálculos de reembolso para los diagnósticos aplicables ha sido desarrollado para Puerto Rico por un tercero.  

Información Técnica

El DRG es un sistema de clasificación de las altas hospitalarias en función de los diagnósticos y procedimientos realizados durante una estadía hospitalaria que están relacionados con el tratamiento del diagnóstico principal. El sistema DRG se desarrolló para ayudar a evaluar y estandarizar el reembolso por el tratamiento de pacientes agrupados en categorías similares en función del nivel deintensidad de recursos requerido para el tratamiento. El sistema APR-DRG es una expansión del sistema DRG que, además, tiene en cuenta la gravedad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad cuando se diagnostica a los pacientes.

Bajo el sistema APR-DRG, a los hospitales se les pagará un monto prospectivo por cada alta hospitalaria para los beneficiarios del Plan Vital para el DRG correspondiente. Cada DRG tiene un peso relativo único que representa el nivel típico de recursos necesarios para proporcionar servicios relacionados con todos los DRG. El reembolso será una cantidad fija por alta, con pagos atípicos para casos especialmente costosos.

Los modelos de pago basados en DRG, a un alto nivel, implican una tasa base asociada a cada instalación y pesos relativos asociados a cada DRG. El cálculo general del pago de DRG es el siguiente para una estadía típica de un paciente hospitalizado:

‍

Pago base de DRG =[Tasa base] X [Peso relativo de DRG]

Para los casos que no son típicos, existen políticas de pago especiales, que incluyen:

• Pago atípico: En el caso de que una estadía exceda sustancialmente las expectativas típicas para una estadía de un paciente en la misma categoría de DRG, los hospitales recibirán un pago atípico para compensar los recursos adicionales que no se reflejan en el pago base para el caso típico.
• Pago por transferencia: Para los casos en que un hospital transfiere a un paciente a otro centro hospitalario para recibir o continuar el tratamiento, el pago al hospital que transfiere a un paciente será el mínimo del pago diario multiplicado por el total de días de la estadía, o el pago base de DRG. Al hospital que recibe al paciente se le pagará el pago base completo.
• Pago de estadía corta: Los casos de estadía corta son aquellos en los que un paciente es dado de alta con una duración de estadía que es materialmente menor que la duración promedio de estadía para el DRG aplicable. El pago de corta estancia será un viático multiplicado por los días del alta.