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Describa brevemente una cronología de los hechos: (Dónde ocurrió; Fechas; Hechos y persona(s) involucrada(s))Especifique los archivos incluidos con la referencia. Si el caso está relacionado con la falsificación o malversación de fondos / elegibilidad, incluya información que sustente el caso. De no proveer información o documentación que sustente su denuncia, la misma podría verse atrasada ó detenida.

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Al someter este formulario, usted certifica que todas las declaraciones hechas, incluyendo las páginas adicionales y/o documentación de apoyo, son verdaderas, completas y correctas, según su conocimiento. Además, usted reconoce que hacer consciente e intencionalmente declaraciones, deliberada o materialmente falsas, ficticias o fraudulentas en este Formulario FWA es una ofensa criminal por la cual puede ser procesado. No hay método de transmisión y almacenamiento de datos en un servidor de internet que sea 100% seguro. Sin embargo, la ASES mantiene una página virtual con medidas de protección aceptables y razonables para salvaguardar su información personal.

Como alternativa, puede dirigirse personalmente a la Administración de Seguros de Salud (ASES), ubicada en la Urb. Caribe #1549 Calle Alda, San Juan, P.R. 00926-2712; o por correo electrónico al asesdenuncia@ases.pr.gov; o correo regular, descargando el formulario que se encuentra en la página, al PO box 1955661, San Juan, P.R. 00919- 5661, dirigido a la Oficina de Cumplimiento. Toda denuncia y documentación de apoyo recibida en la ASES, será confidencial.
La línea está disponible de L-V de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. llamando al (787) 522-0900.

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